Betreuungsanfrage

In wenigen Schritten zur passenden Unterstützung.

Für wen?

Welche Unterstützung?

Wo & wie oft?

Weitere Wünsche

Kontaktdaten

Zusammenfassung

Für wen suchen Sie Unterstützung?

Wählen Sie aus, für wen Sie Unterstützung suchen.

Für mich selbstFür meine Mutter / meinen VaterFür meinen Partner / meine PartnerinFür ein anderes FamilienmitgliedFür eine andere Person

Wie alt ist die Person ungefähr? (optional)

Unter 60 Jahre60 bis 69 Jahre70 bis 79 Jahre80 bis 89 Jahre90 Jahre oder älterKeine Angabe

Welche Unterstützung wird benötigt?

Mehrfachauswahl möglich. Wählen Sie alle zutreffenden Bereiche.

Ambulante PflegeAlltagsbegleitungHaushaltshilfeSeniorenbetreuungEntlastung von AngehörigenBegleitung zu TerminenHilfe beim EinkaufenNoch nicht sicher

Hinweis: Bitte geben Sie keine Diagnosen oder detaillierte Gesundheitsdaten ein. Bei ambulanter Pflege erfassen wir nur die allgemeine Art der benötigten Unterstützung.

Wo und wie oft?

Pflichtfelder sind mit * markiert. Optionale Felder können übersprungen werden.

Postleitzahl *

Stadt / Ort *

Wie oft wird Unterstützung benötigt? *

EinmaligMehrmals pro WocheEinmal pro WocheTäglichNoch unklar

Gewünschte Wochentage (optional)

Tageszeit (optional)

Stunden pro Woche ca. (optional)

Wann wird Unterstützung benötigt? *

Möglichst baldInnerhalb von 2 WochenInnerhalb eines MonatsSpäterNoch unklar

Weitere Wünsche

Alle Felder in diesem Schritt sind optional.

Präferenz Betreuungskraft

Weibliche Betreuungskraft bevorzugtMännliche Betreuungskraft bevorzugtKeine Präferenz

Gewünschte Sprache (optional)

Sonstige organisatorische Wünsche (optional)

Wichtig: Bitte geben Sie hier keine Diagnosen oder anderen unnötigen Gesundheitsdaten ein. Diese werden für die Anfrage nicht benötigt.

Gibt es noch etwas, das wir bei der Suche berücksichtigen sollen? (optional)

Ihre Kontaktdaten

Damit wir Ihre Anfrage bearbeiten können.

Welche Rolle haben Sie? *

Ich selbst (betroffene Person)Angehörige/rBevollmächtigte/rGesetzliche/r Vertreter/inSonstige Rolle

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Telefonnummer

Bevorzugter Kontaktweg (optional)

TelefonE-MailEgal

Name der hilfebedürftigen Person (optional)

Ich bestätige, dass ich berechtigt bin, die Informationen der betroffenen Person für diese Anfrage weiterzugeben.Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage durch die .jetzt Gruppe verarbeitet werden. Bei passenden Anbietern wird meine Anfrage im transparent erklärten Umfang weitergegeben. Gesundheitsbezogene Daten werden nicht erhoben. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung.

Zusammenfassung

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden.

Für wen

Für—

Unterstützung

Bereiche—

Wo & wie oft

Standort

Häufigkeit—

Beginn—

Weitere Wünsche

AngabenKeine weiteren Wünsche

Kontaktdaten

Rolle—

Name

E-Mail